近期，醫(yī)保基金監(jiān)管力度持續(xù)加碼，“第三方專業(yè)機構+大數(shù)據(jù)分析”的“穿透式”查賬模式在全國鋪開，多地密集開展突擊檢查，超百家醫(yī)院、藥店、診所被納入核查范圍，國家層面更同步出臺新規(guī)，標志著醫(yī)保基金正式進入“全鏈條嚴管時代”。

一、地方密集行動：超500家醫(yī)藥機構被查，第三方成監(jiān)管核心力量

自2024年下半年起，重慶、甘肅、新疆、四川等多省市陸續(xù)啟動醫(yī)保基金專項核查，通過政府采購引入第三方專業(yè)機構（如會計師事務所），針對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構開展為期3個月至半年的深度檢查，核查范圍覆蓋2024年全年醫(yī)保基金使用情況，部分地區(qū)可追溯往年數(shù)據(jù)。

1、重慶銅梁：100家機構迎“90天穿透式檢查”

據(jù)中國政府采購網(wǎng)公告，重慶市銅梁區(qū)醫(yī)保局已確定北京國富會計師事務所重慶分所為第三方核查機構，組建專項工作組，通過“財務票據(jù)核查+費用結算數(shù)據(jù)分析+重點設備使用數(shù)據(jù)追蹤”的組合方式，對100家醫(yī)保定點機構開展檢查，具體包括：

 - 開設住院、透析門診的醫(yī)療機構30家；

 - 未開設住院的醫(yī)療機構59家；

 - 定點零售藥店11家。

檢查內容聚焦收費合規(guī)性、診療服務真實性、藥品/耗材管理、套現(xiàn)返利等違規(guī)行為，預計2024年底前完成全部核查。

2、多省同步跟進：近500家機構納入嚴查范圍

 - 甘肅酒泉肅州區(qū)：9月24日啟動檢查，引入第三方核查2024年醫(yī)保基金使用情況，涉及305家醫(yī)藥機構（醫(yī)院5家、衛(wèi)生院/衛(wèi)生室129家、診所80家、藥店91家），重點排查超量開藥、串換診療項目、中藥飲片加價、超標準收費等問題；

 - 新疆第十三師新星市：9月23日通過政府采購確定第三方，對25家定點醫(yī)院、衛(wèi)生服務站開展全面檢查；

 - 四川廣漢市：9月19日公告計劃，2025年10月13日前啟動檢查，重點核查150家定點零售藥店，覆蓋藥品銷售合規(guī)性、醫(yī)保刷卡真實性等；

 - 其他地區(qū)：湖南、陜西、四川資陽市、河北承德市、浙江紹興市、云南昆明市、青海西寧市等十余省市，均已引入第三方參與醫(yī)保基金核查，檢查對象從公立醫(yī)院擴展至診所、藥店，實現(xiàn)“全主體覆蓋”。

二、國家層面發(fā)力：新規(guī)+“百日行動”筑牢基金安全防線

地方行動的背后，是國家醫(yī)保基金監(jiān)管政策的持續(xù)收緊。2024年9月以來，國家醫(yī)保局密集出臺政策，從制度規(guī)范到專項整治，構建“全流程嚴管體系”。

1、《實施細則（草案）》明確責任邊界

9月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）征求意見稿》，從基金使用、監(jiān)督管理、法律責任三大維度，明確醫(yī)療機構、藥店、參保人等參與主體的責任義務，細化違規(guī)行為認定標準（如欺詐騙保、倒賣回流藥等），為基金監(jiān)管提供更具操作性的制度依據(jù)。

2、“百日行動”劍指倒賣回流藥

9月25日，國家醫(yī)保局啟動醫(yī)保基金管理突出問題專項整治“百日行動”，明確自即日起至2025年12月31日，在全國范圍內嚴查欺詐騙保行為，核心目標是“基本肅清兩定機構倒賣醫(yī)保回流藥違法行為”。國家醫(yī)保局強調，將以“零容忍、不松勁”的態(tài)度，依法依規(guī)嚴打違規(guī)行為，此次行動被定位為醫(yī)保基金專項整治“突擊戰(zhàn)”的關鍵環(huán)節(jié)。

三、監(jiān)管趨勢：智能化+全鏈條，違規(guī)行為無處可藏

從當前全國監(jiān)管動態(tài)來看，醫(yī)保基金監(jiān)管已呈現(xiàn)兩大核心趨勢：

 - 技術賦能，大數(shù)據(jù)提升監(jiān)管精準度：第三方機構普遍依托大數(shù)據(jù)分析技術，對藥品調撥數(shù)量、醫(yī)保刷卡結算數(shù)據(jù)、診療項目匹配度等進行交叉驗證，精準定位“超量開藥”“串換項目”“重復收費”等違規(guī)行為，實現(xiàn)“靶向監(jiān)管”；

 - 范圍擴展，全主體無死角覆蓋：檢查對象從傳統(tǒng)公立醫(yī)院，逐步延伸至社區(qū)衛(wèi)生服務站、診所、零售藥店，尤其是藥店的醫(yī)保刷卡合規(guī)性、限制性用藥管理成為重點核查領域；

 - 周期延長，長期嚴管成常態(tài)：地方檢查周期多為3個月以上，國家“百日行動”與地方核查形成聯(lián)動，疊加《實施細則》的長期規(guī)范作用，醫(yī)保基金嚴管將從“階段性整治”轉向“常態(tài)化監(jiān)管”。

四、醫(yī)護與機構提醒：自查自糾迫在眉睫

面對全國范圍的“深度式”查賬，醫(yī)保定點醫(yī)藥機構需重點關注以下自查方向：

 - 醫(yī)療機構：收費項目與診療服務匹配度、藥品/耗材進銷存數(shù)據(jù)一致性、住院病歷與費用結算真實性、限制性用藥指征合規(guī)性；

 - 零售藥店：醫(yī)保刷卡藥品與實際銷售記錄匹配度、回流藥管理、處方藥銷售規(guī)范；

 - 診所：診療項目備案與實際服務一致性、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)真實性。

隨著第三方機構介入和大數(shù)據(jù)監(jiān)管的深化，任何違規(guī)行為都將被精準追蹤，提前自查、規(guī)范操作成為機構合規(guī)運營的關鍵。