護理文書是記錄患者病情、護理措施及效果的核心醫療文件，其規范性直接影響醫療質量與法律責任。考試中常圍繞格式錯誤、內容缺陷、邏輯矛盾、法律風險四大類設置考點，下文小編將結合臨床案例總結高頻錯誤點及應對策略。

一、格式錯誤

1、時間記錄不規范

錯誤示例：將“2023-05-12 08:30”簡寫為“5.12 8:30”，或未標注上午/下午。

規范要求：采用24小時制，精確到分鐘，如“2023-05-12 08:30”；跨日記錄需注明日期變化（如“05-12 23:50→05-13 00:10”）。

考試重點：時間連續性（如手術記錄與生命體征監測時間是否匹配）。

2、簽名遺漏或代簽

錯誤示例：護理記錄單中“執行者簽名”欄空白，或由實習生代簽帶教老師姓名。

規范要求：所有操作必須本人簽名，實習生需在帶教老師監督下簽名（如“學生XXX/老師YYY”）。

法律風險：代簽可能被認定為偽造文書，涉及醫療糾紛時直接判定為過錯。

3、頁面涂改與缺頁

錯誤示例：用修正液涂改錯誤內容，或記錄單缺失某一頁。

規范要求：錯誤處劃雙橫線保留原記錄，簽署姓名及日期；缺頁需立即補全并說明原因。

考試技巧：識別涂改痕跡是否符合規范（如單橫線修改為錯誤）。

二、內容缺陷

1、主客觀資料混淆

錯誤示例：將主觀判斷寫入客觀記錄欄，如“患者疼痛難忍，表情痛苦”（“疼痛難忍”為主觀描述）。

規范要求：客觀欄僅記錄可觀察指標（如“血壓160/95mmHg”“皺眉捂腹”），主觀感受（如“疼痛評分7分”）需單獨標注。

案例分析：考試常給定場景（如“術后患者主訴切口疼痛”），要求區分主客觀記錄內容。

2、關鍵指標漏記

錯誤示例：危重患者未記錄瞳孔大小、意識狀態，或糖尿病患者未標注血糖監測時間。

規范要求：危重患者每班評估GCS評分、瞳孔對光反射；特殊治療（如胰島素泵）需記錄參數及調整依據。

高頻考點：疼痛評估工具（NRS/VAS）、跌倒風險評分（Morse量表）的使用場景。

3、護理措施泛化

錯誤示例：記錄“加強巡視”而非具體頻次（如“每15分鐘巡視一次”），或“指導飲食”未說明類型（如“低鹽低脂飲食，每日鈉攝入<2g”）。

規范要求：措施需具體、可執行，如“協助翻身Q2h”“靜脈滴注頭孢曲松2g+NS 100ml bid”。

三、邏輯矛盾

1、時間線沖突

錯誤示例：記錄“09:00給予止痛藥，09:15患者疼痛評分由7分降至3分”，但藥物起效時間需30分鐘以上。

應對策略：熟悉常用藥物作用時間（如嗎啡靜脈注射后5-10分鐘起效）。

2、數據不一致

錯誤示例：體溫單記錄“T 38.5℃”，但護理記錄單描述“患者體溫正常”。

規范要求：同一時間點的生命體征數據需完全一致，異常值需復測并標注。

四、法律風險

1、隱私信息泄露

錯誤示例：在病歷中討論患者家庭矛盾（如“患者因配偶出軌情緒低落”）。

規范要求：僅記錄與病情相關的信息，避免主觀評價或非醫療內容。

2、未及時記錄

錯誤示例：搶救結束后未在6小時內補記醫囑，或轉科記錄延遲超過24小時。

法律后果：可能被認定為“偽造病歷”，考試常考時間節點（如“術后記錄需在24小時內完成”）。