護理文書書寫是護士職業生涯的“終身必修課”。從日常記錄的“零差錯”到職稱考試的“高分通關”，核心在于將規范內化為習慣，將風險意識融入細節。建議護士每日用10分鐘復盤記錄，每季度參與一次文書質量考核，讓“嚴謹書寫”成為職業護城河。

一、日常記錄規范：基礎框架與高頻雷區

1、三大核心文書書寫規范

（1）體溫單

時間精度：體溫、脈搏、呼吸需按“4次/日”（6:00、10:00、14:00、18:00）或“6次/日”（加測22:00、2:00）記錄，漏記超4小時視為“醫療缺陷”。

異常標注：高熱（≥39℃）需用紅圈標注并加測，物理降溫后體溫未降需繪制“↘”符號并記錄時間。

（2）醫囑單

執行標準：長期醫囑執行時間需精確到分鐘，臨時醫囑執行后需立即簽名并注明“已執行”。例如，抗生素醫囑需在15分鐘內完成配藥并簽字，超時視為“執行延遲”。

核對機制：雙人核對需用“紅藍雙筆”簽名，紅色為執行者，藍色為核對者，若單色簽字視為“核對缺失”。

（3）護理記錄單

動態記錄：病情變化需按“SBAR”模式（現狀-背景-評估-建議）描述，例如“患者血壓驟降至80/50mmHg（S），既往高血壓病史（B），考慮體位性低血壓可能（A），立即啟動搶救預案（R）”。

專科重點：ICU需記錄每小時尿量、CVP值；手術室需記錄術中出血量、器械清點數；產科需標注宮縮頻率、羊水性狀。

2、高頻扣分雷區

（1）涂改問題：采用“雙橫線劃改法”，保留原記錄可辨認，例如“患者訴疼痛評分6分→8分”，嚴禁使用修正液或刀刮。

（2）主觀描述：禁用“可能”“大概”“稍有”等模糊詞匯，需量化描述，如“傷口滲血約5ml”“引流液呈淡紅色，量200ml”。

二、風險規避：法律紅線與實操要點

1、法律風險點

未及時記錄：患者突發病情變化后未在6小時內補記，可能被認定為“延誤搶救”，例如患者夜間突發呼吸困難未記錄，家屬訴訟時法院可推定“護理失職”。

記錄矛盾：護理記錄與病程記錄、醫囑單不一致，例如護理記錄顯示“患者已進食”，而醫囑單標注“禁食”，將直接導致醫院敗訴。

2、應對策略

實時同步：使用移動護理終端（PDA）掃碼核對醫囑，同步上傳生命體征數據，避免“回憶式記錄”。

雙人復核：危重患者記錄需經上級護士審核簽字，例如搶救記錄需經主管護師或護士長二次確認。

三、職稱考試核心：評分標準與高頻考點

1、考試要求

主、客觀題占比：初級護師考試中，護理文書相關題目占15-20分，題型包括單選（如“體溫單繪制錯誤項”）、多選（如“護理記錄單必含內容”）、案例分析（如“根據記錄判斷護理缺陷”）。

實操模擬：高級職稱考試設置“護理文書糾錯”環節，例如要求考生在10分鐘內找出5處病歷書寫錯誤，每處扣2分。

2、高頻考點

時間邏輯：醫囑執行時間與護理記錄時間需匹配，例如“09:00下達的抽血醫囑，護理記錄中不應出現08:30的采血時間”。

專科文書：手術護理記錄單需準確填寫“器械清點四清點”（術前、關閉體腔前、關閉體腔后、縫合皮膚后），缺項直接判零分。